FORMULIR PENDAFTARAN SIWA BARU (PSB)
TAHUN PELAJARAN 2009/2010
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………….
6. Kewarga Negaraan : …………………………………………………………….
7. Anak Ke : …………………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………….
9. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………………….
10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………………….
11. Berat Badan : …………………………………………………………….
12. Tinggi Badan : …………………………………………………………….
13. Golongan Darah : …………………………………………………………….
14. Alamat Tempat Tinggal, : …………………………………………………………….
15. Nomor Telp. : …………………………………………………………….
B. ORANG TUA / WALI
1. Ayah
ÿ Nama : …………………………………………………………….
ÿ Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
ÿ Pekerjaan : …………………………………………………………….
2. Ibu
ÿ Nama : …………………………………………………………….
ÿ Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
ÿ Pekerjaan : …………………………………………………………….
3. Wali Siswa
ÿ Nama : …………………………………………………………….
ÿ Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
ÿ Pekerjaan : …………………………………………………………….
ÿ Hubungan Terhadap Anak: …………………………………………………………….
C. ASAL MULA ANAK
1. Masuk di Sekolah ini sebagai : Siswa Baru / Pindahan *)
2. Asal Sekolah
ÿ Nama Sekolah : …………………………………………………………….
ÿ Nomor / Tahun Ijazah : …………………………………………………………….
3. Pindahan dari
ÿ Nama Sekolah Asal : …………………………………………………………….
ÿ Tanggal : …………………………………………………………….
ÿ Dari Kelas : …………………………………………………………….
4. Diterima di Sekolah ini
ÿ Tanggal : …………………………………………………………….
ÿ Diterima/ditolak *) Dengan alasan : …………………………….. Kepala MTs GUPPI Biangloe Muhammad Yusuf, S.Ag., M.Pd.
Di Kelas : …………………………………………………………….
Biangloe, ……………………..2009
Calon Siswa
-------------------------------------
D. PERSYARATAN
1. Foto Copy Sah Ijazah Setingkat lebih rendah sebanyak 2 (Dua) lembar
2. Foto Copy sah Surat Tanda Lulus (STL) sebanyak 2 (Dua) Lembar
3. Pas Foto Hitam Putih ukuran :
ÿ 3 x 4 cm sebanyak 3lembar
ÿ 4 x 6 cm sebanyak 3 Lembar
4. Maff Snelhecter Folio berwarna Biru
PENERIMAAN SISWA BARU
2. Asal Sekolah /Madrasah : …………………………………………………………….
3. Alamat Tempat Tinggal, : …………………………………………………………….
4. Kelengkapan Berkas :
a. Foto Copy Sah Ijazah Setingkat lebih rendah sebanyak 2 (Dua) lembar
b. Foto Copy sah Surat Tanda Lulus (STL) sebanyak 2 (Dua) Lembar
c. Pas Foto Hitam Putih ukuran :
ü 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
ü 4 x 6 cm sebanyak 3 Lembar
